Medisch acceptatieproces - Uitsluitingen en clausules

Indien u voor het eerst van uw leven naar het buitenland vertrekt en verder altijd in Nederland verzekerd bent geweest voor ziektekosten middels de basiszorgverzekering, dan bent u vermoedelijk niet bekend met “medische acceptatie”. In internationaal verband werken zaken echter anders en is medische acceptatie wel gebruikelijk.

Wat is een medisch acceptatieproces?

Medische acceptatieprocedure betekent dat de ziektekostenverzekeraar naar aanleiding van de antwoorden op de gezondheidsvragen over uw medische situatie oordeelt. Op basis hiervan bepaalt de verzekeraar of ze uw aanvraag willen accepteren, en zo ja tegen welke voorwaarden. Als de verzekeraar een vergrootte kans op zorgkosten verwacht, dan kan de verzekeraar besluiten tot:

1. een afwijkend voorstel (uitsluiting, clausule, hogere premie)
2. het afwijzen van uw aanvraag.

Alle particuliere ziektekostenverzekeraars in ons aanbod werken met een medisch acceptatieproces. De praktijk leert wel dat de ene verzekeraar ‘scheutiger’ is met het toepassen van beperkende maatregelen dan de andere. Het is mogelijk dat voor eenzelfde medische conditie de ene verzekeraar een gehele uitsluiting toepast, waarbij de andere verzekeraar slechts een beperkte clausule voorstelt.

Helaas kan niet op voorhand voorspeld worden hoe een verzekeraar zal reageren op uw aanvraag voor een verzekering. Alleen een daadwerkelijke aanvraag + gezondheidsverklaring zal uitsluitsel geven. U kunt ervoor kiezen om de diverse aanbieders van verzekeringen 1 voor 1 ‘af te lopen’ maar om tijd te besparen kan het lonen om meer aanvragen tegelijkertijd in te dienen, zodat u vlotter de verschillende acceptatievoorstellen met elkaar kunt vergelijken en de beste aanbieding kunt kiezen.

De rol van JoHo Insurances

JoHo Insurances biedt:

• Informatie 

Wij bieden u een inkijk bij de toepassing en werking van uitsluitingen en clausules zodat u in voorkomende situaties beter begrijpt waarom ze worden toegepast en welke mogelijkheden u heeft.

• Advies

Wij geven advies en suggesties over hoe om te gaan met afwijkende voorstellen, en hoe u zelf uw zaak kunt bepleiten bij de verzekeraar. Omwille van wetgeving (medische privacy) en werkwijze bij verzekeraars kunnen en mogen wij niet namens u de verzekeraar benaderen omtrent uw uitsluiting of clausule.

Kortom, wij wijzen u de weg, waarbij u zelf contact moet opnemen met de verzekeraar als u vragen heeft over het acceptatievoorstel en medisch-inhoudelijke vragen.

De verzekeraar kan op basis van de gezondheidsverklaring beoordelen dat uw aanvraag geheel wordt afgewezen.

Wat kunt u doen?

1. U kunt bij de medische afdeling van de verzekeraar opvragen op welke gronden de aanvraag is afgewezen. Indien in uw ogen een onterechte afweging is gemaakt, kunt u met deze kennis bezwaar maken tegen de afwijzing. De kans dat dit bezwaar wordt gehonoreerd is niet groot. Tenzij u wellicht nieuwe medische informatie heeft die nog niet beschikbaar was bij de aanvraag, waarmee u uw bezwaar kunt onderbouwen.
2. U kunt overwegen een aanvraag in te dienen bij een andere verzekeraar, in de hoop dat die verzekeraar anders oordeelt

Hou er rekening mee dat ook indien u zich goed en gezond voelt, een verzekeraar een aanvraag kan afwijzen in verband met de vergrote kans op hogere kosten in de toekomst.

Niemand wil mij verzekeren!?

Het komt dus voor dat een ziektebeeld of medische voorgeschiedenis ertoe leidt dat een verzekeraar besluit om iemand helemaal niet te willen verzekeren voor ziektekosten. Dat is ontzettend vervelend, en helaas niet te voorkomen. Sommige aandoeningen kunnen potentieel namelijk zoveel medische kosten met zich meebrengen dat een verzekeraar dat niet meer als verantwoord risico ziet. In dat soort gevallen zou u kunnen bekijken of u wellicht lokaal, in uw nieuwe woonland, verzekerd kunt worden. Voor lokale staats-zorgstelsels geldt vaak geen medische acceptatie. Realiseert u zich wel dat de dekking dan beperkt is (bijv. vaak geen dekking voor behandeling in privé klinieken) en u niet verzekerd bent voor medische repatriëring en andere dekkingen die nuttig zijn bij langdurig verblijf buiten uw land van oorsprong.

U zou ook kunnen overwegen om niet daadwerkelijk te gaan emigreren en in Nederland ingeschreven te blijven. Als u niet gaat werken in het buitenland is de kans groot dat u in Nederland via de basisverzekering voor ziektekosten verzekerd kunt blijven. Zo zou u op jaarbasis 8 maanden per jaar in het buitenland kunnen verblijven, als een soort ‘toerist’. Niet ideaal om diverse redenen, maar het is een mogelijkheid om jaarlijks toch relatief langdurig buiten Nederland te kunnen verblijven met een verzekeringsdekking voor onvoorziene spoedeisende medische hulp.

Wat is een uitsluiting en wat is een clausule?

Een uitsluiting ('exclusion' in het Engels) is een specifieke medische omschrijving die door de verzekeraar als clausule op de polis of als toelichting aan u wordt meegedeeld, en die aangeeft dat de verzekeraar een bepaald onderdeel ‘in of aan uw lichaam’ of kosten gerelateerd aan een bepaalde aandoening/ziektebeeld niet wil verzekeren.

Een clausule is een 'nadere bepaling die afwijkt van de reguliere polisvoorwaarden' die de verzekeraar als bindende voorwaarde op uw polis van toepassing wil laten zijn. Voorbeelden van een clausule:

• Een maximale looptijd (bijvoorbeeld 1 of 2 jaar, in plaats van onbepaalde tijd).
• Een verhoogd eigen risico.
• Een premietoeslag.
• Een uitsluiting.

Waarom een uitsluiting of clausule?

Een verzekeraar past een uitsluiting toe omdat zij op termijn een verhoogde kans op extra kosten (medicatie, onderzoek, operatie) inschatten, gebaseerd op de antwoorden die u geeft op de gezondheidsvragen. Een verzekering dekt in de basis alleen onvoorziene voorvallen. Dit zijn voorvallen waarvan op voorhand nog niet bekend is dat ze gaan plaatsvinden. Voorbeeld; als u bij aanvraag van de verzekering rugklachten heeft en de verzekeraar verwacht dat u daarvoor kosten zult declareren (bijv. fysio, medicatie of operatie) dan is de kans groot dat er een uitsluiting voor rugklachten toegepast zal worden. De rugklachten zijn dan geen ‘onzeker voorval’ meer.

Een polis wordt alleen opgemaakt en afgegeven indien u expliciet vooraf akkoord bent gegaan met de voorgestelde uitsluiting of clausule. De uitsluiting of clausule staat op het polisblad omschreven of wordt omwille van privacy aspecten vaak in een apart (email)bericht gecommuniceerd.

Voorbeelden van uitsluitingen en clausule

Voorbeeld 1: van een relatief ‘geïsoleerde’ uitsluiting

Gebroken pols Stel u heeft recent uw pols gebroken en het herstel laat nog te wensen over. Verder bent u volledig gezond. U zult uw gebroken pols hebben moeten melden op de gezondheidsverklaring. De kans is aanwezig dat een verzekeraar ten behoeve van uw pols een uitsluiting opneemt. Het gevolg van deze uitsluiting is op zich redelijk goed te overzien. Als u fysio nodig heeft ten behoeve van uw pols dan zal de verzekeraar dat niet vergoeden. 3Vaak vergoedt de verzekeraar wel een nieuwe polsbreuk als de aanleiding voor de breuk verder niks te maken heeft met de eerdere fractuur die u aan uw pols had.

Kortom; uw pols is een redelijk geïsoleerd deel van uw lichaam en u kunt waarschijnlijk wel redelijk goed inschatten wat het mogelijke financiële gevolg is van deze uitsluiting, mocht u na afsluiten van de verzekering toch wat last houden van uw pols.

Voorbeeld 2: een meer omvattende - en gecombineerde uitsluiting.

Diabetes en overgewicht - De gevolgen van uitsluitingen voor deze situatie zijn vaak lastiger te overzien. Een behoorlijk scala aan medische aandoeningen kan omwille van de uitsluitingen mogelijk niet zijn verzekerd. Zo kan diabetes bepaalde orgaanklachten veroorzaken en kunnen bepaalde knieklachten voortkomen uit overgewicht.

Het is niet mogelijk om op voorhand van de verzekeraar uitsluitsel te krijgen over welke dekking u precies heeft bij alle voorvallen die u medisch gezien kunnen overkomen in relatie tot de opgeworpen uitsluiting. Verzekeraars doen daar geen uitspraken over. Dat is ook wel begrijpelijk gezien de vele mogelijke zaken die zich bij diabetes en overgewicht medisch gezien kunnen voordoen. Een verzekeraar zal bij dit type uitsluitingen niet specifiek willen benoemen wat precies wel en niet gedekt is en dat pas beoordelen op het moment dat er medische kosten gemaakt gaan worden. Vervelend, want dat geeft u een bepaalde mate van onzekerheid, maar het is helaas niet te voorkomen.

Voorbeeld 3: een clausule met looptijdbeperking

Een enkele keer besluit een verzekeraar bij aanvraag van een verzekering met onbepaalde looptijd toch een beperking in looptijd toe te passen van maximaal 1 of 2 jaar. De achterliggende reden hiervoor zal zijn dat de verzekeraar op de langere termijn een extra risico inschat. Als u op zoek bent naar een verzekering voor onbepaalde tijd, omdat u niet terug wilt keren naar Nederland, dan heeft u maar weinig aan een verzekering met zo’n beperking in looptijd. Wij raden u aan contact met ons op te nemen om te bekijken of er verzekeraars zijn bij wie u langer verzekerd kunt worden. Wel kunt u de verzekering starten, zodat u wel al tijdelijk verzekerd bent en de tijd heeft om een andere verzekering te zoeken.

Hou er allereerst rekening mee dat zolang u nog niet actief akkoord bent gegaan met een voorgestelde uitsluiting of clausule de gehele ziektekostenverzekering nog niet is gestart. U heeft dan dus (nog) geen dekking onder die ziektekostenverzekering, ook niet voor medische kosten die niet met de uitsluiting te maken hebben. Indien u onverzekerd bent, kan het kan verstandig zijn om wel akkoord te gaan met de voorgestelde uitsluitingen, zodat u in ieder gedekt bent voor de medische kosten van calamiteiten (zoals ongelukken), en vanuit die situatie kunt u verder te kijken naar alternatieve mogelijkheden.

Meer medische info aanleveren, indien beschikbaar?

De verzekeraar bepaalt de uitsluiting op basis van de verkregen informatie uit de gezondheidsverklaring, en eventueel aanvullend gevraagde specifieke medische informatie. Bent u van mening dat de verzekeraar de verkeerde conclusie trekt, dan staat het u vrij om de verzekeraar te vragen welke medische informatie benodigd is om het ingenomen standpunt te heroverwegen. Soms kan een aanvullend medisch rapport, onderzoek of een verklaring van een behandelend arts worden overlegd, op basis waarvan een verzekeraar de uitsluiting aanscherpt of zelfs laat vervallen. Voorbeeld van aanscherping: de algemene uitsluiting voor “knieklachten’ wordt een uitsluiting voor “klachten aan de meniscus in de linkerknie”. Let wel; dit soort ‘aanscherpingen’ zijn vaak niet mogelijk bij uitsluitingen die veelomvattend kunnen zijn.

Verzekeraars zoals Cigna en OOM Verzekeringen passen soms meer uitsluitingen tegelijk toe. Denk daarbij aan combinaties van uitsluitingen zoals bijvoorbeeld: diabetes, hoge bloeddruk en overgewicht. De combinatie van uitsluitingen maakt dat de verzekeraar relatief veel argumenten krijgt om bij bepaalde medische kosten niet te hoeven uitkeren. Probeer juist ook in die gevallen de uitsluitingen minder veelomvattend omschreven te krijgen door de verzekeraar vragen te stellen en/of meer medische informatie aan te leveren.

Een andere verzekering zoeken?

U kunt een andere verzekering proberen aan te vragen. Medische acceptatie is mensenwerk en de ene medisch adviseur van een verzekeraar beoordeelt uw aandoening wellicht net even wat minder ernstig dan een andere beoordelaar. Het loont dus de moeite om te bekijken of u elders tegen betere condities verzekerd kunt worden. Wij helpen u daar graag bij, vraag ons om advies! Hou er wel rekening mee dat een andere verzekeraar niet per definitie een beter aanbod zal doen.

Advies:

wees altijd eerlijk en volledig bij het invullen van een gezondheidsverklaring

Hou bij het doen van een nieuwe aanvraag bij een andere verzekeraar wel rekening met het volgende: we merken dat sommige klanten, nadat hen een uitsluiting is gegeven bij verzekeraar A, net iets andere (“gunstigere”) antwoorden gaan geven of bepaalde zaken niet vermelden in de gezondheidsverklaring voor een aanvraag bij verzekeraar B, om daarmee een beter acceptatie voorstel bij verzekeraar B te krijgen. Wij - JoHo Insurances - zijn als bemiddelaar niet inhoudelijk betrokken bij het medisch acceptatietraject maar wij raden ten zeerste af om uw aandoeningen en medische voorgeschiedenis anders voor te doen dan dat ze daadwerkelijk zijn als u een gezondheidsverklaring moet invullen. U zult misschien zonder of met een minder zware uitsluiting worden verzekerd, maar u loopt hiermee wel een groot risico. Er is namelijk sprake van fraude en misleiding. Indien u op een later moment medische kosten gaat declareren die niet overeenkomen met dat wat u bij aanvraag in de gezondheidsverklaring heeft opgegeven, dan stopt de verzekeraar met dekking verlenen, en bestaat de kans dat zelfs de gehele polis per direct wordt beëindigd en dat u wordt aangemeld in een frauderegister. Kortom; vertel altijd de volledige waarheid in de gezondheidsverklaring want als u dat niet doet krijgt u schijnzekerheid met daarbij de genoemde risico;’s.

Zet uw emotie ‘uit’ en behandel de kwestie zakelijk

Wij weten dat het niet leuk is om een verzekeringsvoorstel te krijgen van een verzekeraar waarin een uitsluiting staan opgenomen. Het is confronterend om te moeten lezen dat een verzekeraar u klaarblijkelijk een stuk minder gezond acht dan u en uw dokter uw gezondheid beoordelen. U bekijkt uw gezondheid immers veelal vanuit optimistisch oogpunt “wat kan ik allemaal nog wel?” terwijl een verzekeraar uw gezondheid beoordeelt aan de hand van de vraag “wat zou er allemaal mis kunnen gaan en wat gaat ons dat kosten?” Realiseert u dat de verzekeraar probeert een commerciële inschatting te maken van het risico op medische kosten. Het is in die zin geen persoonlijke beoordeling en, hoewel vervelend en moeilijk ook, probeer er dus zonder emoties mee om te gaan. Boos worden is best begrijpelijk maar het helpt u niet. Er is nog nooit een uitsluiting van een polis verdwenen omdat iemand boos is geworden op een bemiddelaar of verzekeraar.

Een reactie die we helaas ook wel eens terughoren is bijvoorbeeld: “als de verzekeraar mijn knie niet wil verzekeren dan hoef ik helemaal geen verzekering meer!”. Op het eerste oog ook een begrijpelijke reactie, maar op dat moment wordt wel vergeten dat er naast de kosten aan de knie - die de verzekeraar niet wil vergoeden - er een ontelbaar aantal aandoeningen zijn die wél door de verzekering vergoed zullen worden en waarvan de mogelijke kosten zo hoog zijn dat die niet meer in verhouding staan tot de kosten aan de knie die niet worden uitgekeerd. Denk alleen al aan een ongeval in het verkeer of een nierdialyse. Probeer dus niet alleen te focussen op datgene wat niet wordt vergoed door een verzekeraar, maar kijk vooral ook naar wat de verzekeraar juist wél wil vergoeden.

Periodieke herbeoordeling van een uitsluiting of clausule

Naarmate tijd verstrijkt kunnen klachten afnemen en wordt de noodzaak van een bepaalde uitsluiting, uit verzekeringstechnisch opzicht, minder. Verzekeraars gaan echter gedurende de looptijd van een verzekering nooit actief met u in gesprek om te kijken of een bepaalde uitsluiting in uw voordeel kan worden aangepast. Dat initiatief ligt volledig bij uzelf en het staat u vrij om hierover contact met de verzekeraar te zoeken. Wij raden u aan als u een uitsluiting heeft op uw polis elk jaar, ongeveer 2 maanden voordat de polis weer met een jaar verlengd zal worden (we noemen dat de prolongatiedatum), navraag te doen bij de verzekeraar welke informatie zij nodig hebben om een goede herbeoordeling te maken van het medisch risico en daarmee de uitsluiting. Wij moeten hier eerlijkheidshalve wel bij vermelden dat een herziening van een uitsluiting in de eerste jaren dat de verzekering loopt vrij weinig voorkomt. Ook is het van belang - en vrij logisch - dat u in het jaar dat u om herziening vraagt geen medische klachten heeft gehad voor datgene wat in de uitsluiting staat omschreven.

Ondanks een goede voorbereiding kan het voorkomen dat u in het buitenland geveld wordt door een aandoening waarvoor een verzekeraar een uitsluiting op uw polis heeft opgenomen. In die gevallen kunt u geen aanspraak maken op uw internationale ziektekostenverzekering, en draait u in principe zelf op voor de medische kosten van de aandoening. Als u nog in bezit van een Nederlands paspoort bent, bestaat binnen de huidige wet- en regelgeving de mogelijkheid om terug te keren naar Nederland, u opnieuw in te schrijven en daarmee per direct verzekerd te zijn - zonder uitsluitingen - voor de Nederlands basisverzekering. Hiermee zijn uw medische kosten in principe gedekt. Anders gezegd; u heeft door uw Nederlanderschap binnen de huidige mogelijkheden nog een ‘escape’ om niet zelf op te hoeven draaien voor hoge medische kosten.

Terugkeer naar Nederland heeft echter ingrijpende gevolgen en de keuze dient goed afgewogen te worden.

• Zo betekent een inschrijving in Nederland ook dat u opnieuw onder het Nederlandse fiscale regime komt te vallen. Wij zijn geen belastingadviseur dus kunnen u hier niet inhoudelijk op adviseren maar u kunt zich vast voorstellen dat het afhankelijk van uw financiële situatie vervelend kan uitpakken als u ineens weer in Nederland belasting verschuldigd bent.
• Daarnaast kunt u niet ‘eventjes’ terugkeren naar Nederland. Een inschrijving dient voor een redelijke periode te geschieden.
• U laat uw bestaan (huis, bezittingen) in het buitenland achter, en ook mogelijke verplichtingen qua werk en relaties die u daar bent aangegaan.
• Ook zal het na behandeling in Nederland, als u weer naar het buitenland wil vertrekken, moeilijk worden opnieuw medisch geaccepteerd te worden tegen redelijke condities voor een nieuwe internationale ziektekostenverzekering.
• Afhankelijk van uw persoonlijke situatie zijn er tal van andere redenen denkbaar die een directe terugkeer naar Nederland kunnen bemoeilijken.

Overweegt u toch terug te keren naar Nederland dan is het van belang dat voor wat betreft de dekking vanuit de basiszorgverzekering in de juiste volgorde te doen:

1. Eerst inschrijven bij de gemeente waar u gaat wonen
2. Dan een basisverzekering aanvragen van uw keuze. Een basisverzekeraar is verplicht u te accepteren voor op zijn minst de basisverzekering, ongeacht wat u op dat moment medisch gezien ‘mankeert’.
3. Daarna pas naar het ziekenhuis gaan of contact leggen met een zorgverlener.

Volgt u deze route niet dan loopt u het risico dat het ziekenhuis u niet als patiënt zal accepteren of u krijgt alsnog kosten van behandelingen toegewezen die niet verhaalbaar zijn bij een basisverzekering. Het is tegenwoordig vaak mogelijk om (middels DigiD) online een inschrijving te regelen bij een gemeente en ook online een basisverzekering aan te vragen. Die zaken moeten dus relatief vlot georganiseerd kunnen worden. Bewandel de juiste weg om niet tegen administratieve barrières aan te lopen bij het verkrijgen van de juiste zorg in Nederland.